INTRODUCCION
Revisando la literatura hemos encontrado pocas publicaciones sobre el manejo del Pie Bot en el mielomeningocele (MMC).
La patología a nivel de los pies es muy frecuente en este grupo de pacientes (80%).
El 30% de éstos tienen pie equino varo supinado y la cirugía para solucionar ésta deformidad tiene entre un 27 a 46% de recidiva según algunos autores. Las técnicas quirúrgicas aconsejadas son muy variadas , motivo por el cual realizamos una evaluación de nuestros pacientes quirúrgicos con el objetivo de determinar cual es la técnica quirúrgica que ofrece mejores resultados en nuestras manos diferenciando a los pacientes según los grupos funcionales de CANEO.
MATERIALES Y METODOS
- Fueron evaluados pacientes con mielomeningocele y pie bot vírgenes de tratamiento quirúrgico.
- El grupo de pacientes provenía del FLENI, desde febrero de 1996 hasta febrero de 2002 y del Hospital A. Posadas desde agosto de 2000 a febrero de 2002.
- Fueron operados 20 pies en 14 pacientes, 8 unilaterales y 6 bilaterales.
- Seguimiento 30,88 meses (máx. 60, mín. 6)
- Edad de cirugía 19,6 meses (máx. 50, mín. 7)
- Masculinos 5, femeninos 9
El nivel funcional de los pacientes, utilizando valoración según Caneo fue:CANeO 0CANeO 1CANeO 2CANeO 3
La técnica quirúrgica utilizada fue:
1) Abordaje Cincinnati Liberación póstero medial (liberación de las articulaciones tibio astragalina, astrágalo calcánea, astrágalo escafoidea y calcánea cuboidea). Resección del tibial posterior, flexor común, flexor propio y Aquiles. Fijación con clavija astrágalo escafoidea.
2) Abordaje Cincinnati Liberación póstero medial (liberación de las articulaciones tibio astragalina, astrágalo calcánea, astrágalo escafoidea y calcánea cuboidea). Elongación con z plastia del tibial posterior, flexor común, flexor propio y Aquiles. Fijación con clavija astrágalo escafoidea.
3) Abordaje Cincinnati Liberación póstero medial (liberación de las articulaciones tibio astragalina, astrágalo calcánea, astrágalo escafoidea y calcánea cuboidea). Hemi transferencias del tibial anterior y hemi transferencia del Tibial posterior a peróneos. Elongación con z plastia del flexor común, flexor propio y Aquiles. Fijación con clavija astrágalo escafoidea.
Técnicas quirúrgicas realizadas,
-Liberación póstero medial (LPM) y elongación tendinosa (2 pies CANeO2)
-LPM y transferencia tendinosa (2 pies CANeO 2, 2 pies CANeO 1)
-LPM y tenotomía de todos los grupos musculares ( CANeO 0:2 pies, CANeO 1: 3 pies, CANeO 2:8 pies, CANeO 3: 1 pie)
Elongaciones Transferencias Tenotomias 14
Fueron evaluados según su resultados en:
- Funcionales : tolera ortesis no necesita cirugía
- Disfuncionales : no tolera ortesis, necesita nueva cirugía
Definimos como funcional aquel pie que puede ser llevado a posición plantígrada, es decir con una distribución homogénea de cargas, que tolera la ortesis, sin desarrollar áreas de hiper apoyo o escaras.
Consideramos este parámetro como más objetivo y reproducible que los grados de valgo, varo y aducción del antepié, que en la literatura consultada no refieren márgenes de aceptabilidad o no, ni valores a tener en cuenta en pacientes con MMC.
Creemos que esta manera de evaluar el resultado concuerda con el objetivo de la cirugía que se realiza.
RESULTADOS
Se obtuvieron resultados disfuncionales (malos o regulares) en un 25%. Estos resultados disfuncionales se presentaron en los 2 pies en los cuales realizamos elongaciones tendinosas y en 3 de los 4 pies en que realizamos transferencias .
De los pacientes recidivados, en los dos casos que se realizaron elongaciones fueron resueltos en un 2do tiempo con astragalectomía y en 2 de los 3 casos con transferencia tendinosa fueron operados por intra rotación residual aunque el pie era plantígrado. El 3er caso tiene indicación de nueva realineación del pie.
En los quince procedimientos restantes, 75%, se obtuvieron pies funcionales, con pies plantígrados. En todas la tenotomías realizadas y en una de las cuatro transferencias se logró el objetivo quirúrgico, ninguno de estos casos necesito un nuevo procedimiento a lo largo de su seguimiento
Las complicaciones fueron 3 casos de infección de herida, resueltas favorablemente con tratamiento antibióticos y curaciones sucesivas.
DISCUSION
En la literatura encontramos variedad de abordajes de estos pacientes, el grupo de Heidelberg en 1976 aconseja la elongación de los grupos funcionales y la tenotomía de los pléjicos obteniendo 64% de buenos resultados en los niveles torácicos (los músculos son pléjicos por definición) y 34% aceptables en los lumbares medios y 61 % aceptables en los lumbares bajos (los músculos son funcionales por ende inferimos que realizó elongaciones tendinosas). J Drennan refiere que el Tibial Posterior debe ser preservado aun en las plejías y deja abierta la posibilidad de transferencia de un Tibial anterior funcional. En sus artículos no señala cifras de resultados.
A nivel nacional el Dr. Arendar, en su trabajo sobre deformidades del pie en el mielomeningocele, obtuvo un número similar de recidivas usando transferencias tendinosas en los músculos funcionantes.
L Dias aconseja la liberación póstero medial radical, realizando tenotomía de todos los grupos musculares exceptuando el Tibial posterior el cual no lo menciona en su trabajo. Su grupo de evaluación consiste en 63 pies con 63% buenos resultados.
Dividiendo por niveles fueron resultados funcionales, el 50% de los torácicos , el 79% de los lumbares medios y el 45% de los lumbares bajos.
Los malos resultados obtenidos en el grupo torácico los atribuye a la falta de bipedestación según el autor.
Quiero remarcar que con la liberación radical L Dias tiene buenos los resultados en el grupo lumbar medio como mencionamos previamente (79%) y el grupo de Heidelberg, con las elongaciones de los grupos musculares funcionantes, solo 34%, pero en los lumbares bajos L.Dias solo 45% y en Heidelberg 61%. La duda sigue si en el grupo lumbo sacro de pacientes cabría la transferencia o la elongación tendinosa. Nuestro trabajo no responde ésta pregunta., ya que tuvimos de los 20 pies operados solo 1 caso lumbo sacro.
En nuestra casuística tuvimos recidiva en el 25% de los casos. Este grupo de pacientes está conformado por dos elongaciones tendinosas de un total de 2, ambos CANeO 2 y por 3 transferencia tendinosa de un total de 4, 1 pie CANeO 1 y 2 CANeO 2.
En los casos que realizamos tenotomías, un total de 14 pies, no tuvimos recidiva. Si bien nuestro período de seguimiento promedio de 30 meses es menor que en otras series, no deja de ser a nuestro criterio suficiente. Cabe preguntarse si la inclusión del tibial posterior dentro de las tenotomías realizadas puede mejorar el índice de recidiva, en contraposición tampoco tuvimos desviaciones en valgo del retropié, que se podría explicar con la buena aceptación de las ortesis de estos pies y la contención de esta deformidad de las mismas.
CONCLUSIONES
Creemos que evaluar los pies según su funcionalidad es conceptualmente adecuado puesto que esta en directa relación con los objetivos en el tratamiento. Un pie funcional es aquel pie plantígrado, fácilmente ortesable que no requiere de nuevos procedimientos.
Buscamos funcionalidad realizando tenotomías de todos los grupos musculares. Ninguno de los pies a los que se le realizó tenotomía necesitó nueva cirugía
El tratamiento de los niveles bajos merece una evaluación adicional para decidir la mejor opción. |
