Autores:

• Mario Lampropulos.
• Miguel Puigdevall.

INTRODUCCIÓN:

El puente epifisario longitudinal es una rara anomalía en la osificación de los huesos tubulares de la mano y de los pies.

El defecto consiste en una epífisis anormal en forma de “C” o “L”, que se encuentra a lo largo del borde medial del hueso, afectando el normal crecimiento del mismo.

El hueso afectado sufre un acortamiento progresivo y una deformación angular que produce un hueso corto y de forma trapezoidal o “delta”. (3,5,6,9,10).

Aunque esta deformidad ocurre mas comúnmente en las falanges, también afecta a los metacarpianos y a los metatarsianos (1,4,5,6,7,10,11).

Numerosos tratamientos quirúrgicos han sido descriptos para el tratamiento de esta patología: procedimientos de partes blandas, resección de la barra epifisaria, osteotomías en cuña y artrodesis.

De todos ellos, los que tienen como objetivo la resección del puente epifisario son los que han presentado los mejores resultados a largo plazo (4,8,10).

El objetivo de este reporte es presentar el resultado postoperatorio a largo plazo de un paciente portador de un primer metatarsiano delta luego de la resección parcial del puente epifisario longitudinal.

CASO CLINICO:

Un paciente de 6 años de edad con una lesión neurológica consistente en una agenesia del cuerpo calloso, se presentó a la consulta con un hallux izquierdo desviado en varo y de menor tamaño que los demás dedos del pie (Fig. 1A).

Al examen físico se encontró un primer metatarsiano mas corto de lo habitual y un hallux varus manualmente reductible. El examen radiográfico mostró un primer metatarsiano delta con un puente epifisario longitudinal del lado medial de la diáfisis del mismo (Fig. 2A).

De acuerdo a la clasificación radiológica habitualmente utilizada por la mayoría de los autores (7,8,9) la imagen correspondía a un estadio III, en el cual hay una unificación de los centros de osificación mediante un puente de tejido no osificado a un lado de la diáfisis del hueso afectado.

Se decidió realizar un tratamiento quirúrgico mediante la técnica de resección parcial del puente epifisario longitudinal (4).

Técnica quirúrgica

Se ubica al paciente en decúbito supino y se coloca un manguito hemostático en la raíz del miembro inferior.

Se realiza en piel una incisión longitudinal en la parte medial del primer metatarsiano.

Con la ayuda del intensificador de imágenes se delimita el limite proximal y el limite distal del puente epifisario longitudinal.

Se extrae la porción central del puente epifisario hasta la aparición de hueso cortical diafisario.

El defecto resultante entre ambas epifisis se rellena con una barra de cemento (polimetilmetacrilato) que se fija a la diafisis mediante dos clavijas transversales.

Se realiza una liberación de las partes blandas hasta lograr una correcta reducción de la articulación metatarso-falangica del hallux y se coloca una clavija de Kirschner para mantener la misma.

Se realiza el cierre por planos de la incisión y se coloca una bota corta de yeso por 4 semanas.

RESULTADO

Al momento del ultimo control, realizado a los 6 años de la cirugía, el paciente tenía 12 años de edad y presentaba un hallux de características normales y con un tamaño adecuado al resto de los dedos del pie afectado (Fig. 1B).

En la radiografía realizada en este ultimo control (Fig. 2B), el ángulo metatarso-falángico del hallux mostró una mejoría de 22 ° grados respecto de la radiografía preoperatoria, corrigiéndose de un varo de 13º en el preoperatorio a un valgo de 9º en el postoperatorio.

La angulación intra ósea se calcula midiendo el ángulo formado entre dos líneas trazadas en forma paralela a las superficies articulares proximal y distal del primer metatarsiano (8) (Fig. 3A).

El valor de este ángulo debería disminuir luego de realizada la resección del puente epifisario, ya que el normal crecimiento del metatarsiano permitiría la corrección de la deformidad angular del mismo. En nuestro paciente, la angulación intra ósea mejoró de 30º preoperatorios a 5º postoperatorios.

El índice de longitud metáfiso-diafisario es la relación entre la longitud del lado mas corto del hueso, afectado por el puente epifisario longitudinal, y el lado mas largo, no afectado, de la diáfisis del hueso (8) (Fig. 3B).

En un hueso normal, este valor es de aproximadamente 1, siendo significativamente menor a 1 en pacientes con un puente epifisario longitudinal.

Si el procedimiento quirúrgico logra resecar el puente epifisario y permite un normal crecimiento del hueso, el índice de longitud metáfiso-diafisario debería aumentar y acercarse al valor normal.

En nuestro paciente el valor del índice de longitud metáfiso-diafisario se incremento de 0,39 preoperatorio a 0,92 postoperatorio.

DISCUSIÓN

El puente epifisario longitudinal fue descripto por primera vez en la falange de una mano y se denominó falange delta (1). Se definió como “un hueso de forma triangular que posee una epífisis continua que se extiende desde el extremo proximal al distal a través del borde mas corto del hueso afectado”.

Al ver que también afectaba los huesos metacarpianos y metatarsianos se cambió su nombre al de puente longitudinal diafisario (9).

Actualmente se prefiere el término puente longitudinal epifisario para denominar a esta patología, ya que es un anormal centro secundario de osificación epifisario proximal el que rodea al normal centro primario de osificación de la diáfisis del hueso (3).

El puente longitudinal epifisario afecta a huesos tubulares que desarrollan un centro de osificación epifisario proximal. La fisis y la epífisis tienen una forma de “C” o paréntesis y se extienden desde su posición normal hasta el núcleo de osificación distal a lo largo del lado mas corto del hueso afectado.

Esta disposición de la epífisis proximal restringiría el crecimiento longitudinal del borde diafisario sobre el cual se asienta, generalmente el lado medial, dando como resultado una pérdida del normal paralelismo que existe entre las superficies articulares proximal y distal (6,10).

El hueso va adquiriendo con el crecimiento una forma curva o trapezoidal, con un borde lateral que pasa a tener un mayor desarrollo longitudinal que el borde medial.

El hueso en general es corto y de forma ovalada. Como el crecimiento longitudinal normal del hueso no puede ocurrir, la deformidad tiende a empeorar con la edad (4,5).

Es por esto que el tratamiento debe realizarse en las etapas iniciales del desarrollo óseo y antes de la osificación del anormal centro secundario proximal.

La gran mayoría de los autores concuerda en que este tratamiento debe ser de tipo quirúrgico (1,2,3,4,6,8,9,10,11).

Si la causa de la deformidad es la presencia de un puente epifisario anormal a lo largo del borde medial del hueso que afecta el crecimiento longitudinal del mismo, la resección temprana de dicho puente seria un tratamiento fisiopatológicamente adecuado para corregir la deformidad (3,4,6,8,10).

Esta técnica ha sido utilizada por varios autores para corregir puentes epifisarios longitudinales de primer metatarsiano con muy buenos resultados.

Un estudio publicado en 1993 (4) aplicó esta técnica en 4 pacientes con 5 metatarsianos delta, logrando una corrección de la deformidad en todos los casos.

Otro trabajo posterior (8) también muestra una corrección de la deformidad en 5 metatarsianos tratados mediante la resección del puente epifisario.

Estos resultados son similares al que nosotros conseguimos en nuestro paciente, en el cual se restauró el patrón normal de crecimiento longitudinal del metatrasiano logrando como resultado final un hueso de longitud y características normales.

El puente epifisario longitudinal en un primer metatarsiano da lugar a un metatarsiano corto y trapezoidal que comúnmente produce hallux varus.

La resección del puente longitudinal no osificado es un procedimiento simple, que realizado en una etapa temprana del desarrollo óseo permite en forma efectiva la restauración del crecimiento longitudinal del metatarsiano y la corrección de la deformidad angular del mismo.

FIGURAS Figura 1   A: Imagen clínica preoperatoria que muestra un hallux varus de menor tamaño que los demas dedos del pie.     B: Imagen clínica postoperatoria a los 6 años de evolución donde se observa un hallux de características normales.     Figura 2   A: Radiografía preoperatoria: se observa un primer metatarsiano delta con un puente epifisario longitudinal del lado medial de la diáfisis.     B: Radiografía postoperatoria: se observa un primer metatarsiano de características radiográficas normales     Figura 3   A: Angulación intra ósea.     B: Indice de longitud metáfiso-diafisario