Como sabemos el componente parético motriz en los niños con mielomeningocele, es mayoritariamente del tipo fláccido afectando de acuerdo al nivel distintos grupos musculares de los miembros inferiores. Existe un grupo de pacientes que presentan una aumento del tono muscular de grado variable de acuerdo con la escala de Ashworth y, muchas veces, con un componente distónico de variable intensidad.
La presencia de espasticidad en pacientes con secuela de mielomeningocele, sabemos que crea una importante dificultad para la rehabilitación en cuanto a lograr una funcionalidad acorde con el nivel lesional de cada paciente (equipamiento ortésico; sentado correctamente en silla)
La toxina Botulínica A, constituye, un elemento terapéutico de probada eficacia para disminuir los efectos negativos del aumento del tono muscular considerando como requisitos indispensables para su indicación: la flexibilidad del Músculo a inyectar (RANGO MAYOR A 20º E LA ESCALA DE MOVILIDAD ARTICULAR DE TARDIEU), un adecuado tratamiento kinésico de adyuvancia (elongación dinámica del grupo muscular a tratar); y la utilización de ortesis de inmovilización que permita la elongación pasiva del grupo muscular en cuestión la mayor parte del día.
Analicemos ahora el grupo de pacientes tratados con Toxina Botulínica A (BOTOX MR) de acuerdo al método que nosotros utilizamos desde hace mas de 9 años en pacientes con secuela de PC y los resultados obtenidos (9 pacientes)
Tratamos 13 pacientes en el período de tiempo comprendido entre 12/04 y 05/06 ,con edades entre 17 meses y 15 años promedio 6.2 años. Los niveles lesionales correspondieron a
CANeO 2: 8 pacientes y CANeO 1 :5 pacientes
Todos los pacientes tenían un rango en la escala de Tardieu > de 20º
Los dificultades funcionales por lo que se decidió aplicar BTX fueron:
- Severos pies equinos que dificultaban el equipamiento Infiltración de tríceps surales en ambos gemelos = 2 CASOS (Nivel CANeO 1)
- Flexo-Abducción de miembros inferiores con rotación externa que dificultaban la posición de sentado y en uno de los casos dificultad en la marcha con ortesis = 4 CASOS (Niveles CANeO 2) Todos los casos tenían espasmos musculares .Se infiltraron TFL e IST
- Paciente de 15 años con cadera dolorosa luxada Se infiltro con ECOGRAFIA en PSOAS Y ADD logrando analgesia como PRE Quirúrgico (Nivel CANeO 2)
- Pies talos valgos 3 y 7 años. Se infiltraron compartimentos anteroexternos de ambas piernas Niveles, CANeO 2 y 2-3 respectivamente .
- Espasticidad en IST con dificultad para las KAFO = 3 CASOS con edades de 3-7 y 11 años ( Nivel CANeO 1 ).
- hallux flexus de 15 años con marcada espasticidad en los Músculos plantares y flexor largo y común de los dedos = 1 CASO (Nivel CANeO 2) ELECTROESTIMULADOR
La cantidad de veces que se infiltraron fue entre 2 y 5 aplicaciones con un promedio de 2.7 veces con un intervalo entre cada una promedio de 4.2 meses en dosis de 15 u/Kg.
Los resultados los clasificamos en:
BUENOS |
REGULARES |
MALOS |
Desaparición por completo de la dificultad FUNCIONAL |
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Desaparición parcial de la dificultad FUNCIONAL |
Sin Efecto |
8 Pacientes
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2 pacientes con pies Equinos
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1 PTE. Pie talo Valgo
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3 Pacientes con Flexo-abducción de M.Inf
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2 Pacientes con flexión de rodilla .
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2 Pacientes
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Hallux flexus
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Pie Talo Valgo
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Creemos que en la mayoría de los casos que fueron tratados con toxina botulínica obtuvimos resultados acordes a lo que esperábamos.
En los casos donde los resultados fueron regulares Caso de un paciente de 14 años con un movimiento incontrolado de su miembro inferior derecho de origen central y de larga data con nivel lesional CANeO 2, que le dificultaba la marcha con ortesis cortas y que ya presentaba severa extrarrotaciones femorales ocurrió que a los 30 días aproximadamente de la aplicación del BOTOX, disminuyeron casi por completo los espasmos pero si bien pudo equiparse mejor con adaptación de ortesis altas y bastones canadienses, surgió un debilitamiento muscular lo que lo forzó a una marcha a los saltos con bastones Canadienses y un mayor gasto energético con aumento lógico de la utilización de la silla de ruedas.
Otro caso se trató de un paciente de 15 años con una severa espasticidad proximal en sus miembros inferiores de origen central portador de un Mielomeningocele nivel lesional CANeO 2 con válvula de derivación (múltiples complicaciones), y severo deterioro cognitivo. Nosotros lo recibimos hace 2 años con su cadera derecha luxada actualmente dolorosa en flexo adducción lo que impedía el cuidado del paciente y el sentado.
En este caso se utilizó la ecografía para localizar e infiltrar con Toxina el músculo psoas ilíaco y aductores lográndose una mejoría suficiente para que permaneciera sentado sin dolor y poder realizar maniobras suaves para el aseo y cambios de posición Leva 60 días de la primera aplicación y esta a la espera de una solución quirúrgica e la cadera luxada.
Otro caso fue el de un paciente de 11 años de edad portadora de MMC Nivel CANeO 1 Con espasticidad progresiva de sus rodillas a predominio izq. lo que impedía la utilización del RGO. Fue operada de un tracción espinal paro la espasticidad continuaba en aumento aplicándose BTX en 3 oportunidades con mejoría parcial en la utilización de las ortesis en cuanto a la presión en rodilla y talones pero lamentablemente con un mal seguimiento debido a las complicaciones urológicas.
Los resultados MALOS son: un paciente de 15 años con un hallux flexus que dificultaba el uso de ortesis DAFO Supramaleolares (Nivel CANeO 2) por lesiones reiteradas Se aplicó BTX utilizando un electro estimulador para localizar los músculos flexores largos y flexor plantar propio del hallux en una sola oportunidad con resultado prácticamente nulo a los 30 días, lo que hizo necesaria la Artrodesis de la articulación Mtt-falángica.
Supongo que en éste caso la deformidad ósea y la presión realizada durante la marcha eran elementos que deberían haber sido tenidos en cuenta como factores de fracaso. El otro caso se refiere a un paciente de 7 años con severo pie talo valgo que no obtuvo mejoría con solo una aplicación de BTX Fue operado de una medula anclada y luego se le realizo una tenotomía del PLC con alargamiento del PLL junto con una osteotomía de deslizamiento del calcáneo.
Considero que la espasticidad en pacientes con secuela de MMC ocasiona en la mayor parte de los casos un verdadero trastorno funcional ya que dificulta la utilización de las ortesis y produce trastornos posturales en algunas oportunidades con verdaderos espasmos de los grupos musculares afectados.
Sin dejar de considerar los otros métodos no quirúrgicos utilizados para combatir la espasticidad, la toxina Botulínica sin duda es otra herramienta útil que cumpliendo con los requisitos antes mencionados y tratando de hacerlo en la primera infancia, impedirá el retroceso funcional de éstos pacientes.
Dr. José Cifone
